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第一批福鼎市级福鼎白茶制作技艺代表性传承人申报表
项目类别：传统技艺（传统手工技艺）
申报人姓名：
申报人单位：
福鼎市茶业协会印制
二0一六年二月
注意事项及填表说明
一、注意事项
表格一律用电脑填写，内容应准确无误，不得弄虚作假。
二、填表说明
（一）“荣誉称号”栏目中，填写申报人曾获得的荣誉称号，如“民间工艺大师”等，如没有，可不填。
（二）“个人简历”栏目中，简要填写申报人的工作、学习情况。“传承谱系”栏目中，填写项目清晰的传承脉络。
（三）“学习与实践经历”栏目中，应填写申报人在学习传艺，履行传承义务等方面的情况。“技艺特点”栏目中，应填写申报人在该项目领域里独特的技艺表现形式等。
（四）“个人成就”栏目中，应填写申报人所获得的奖励、表彰及成果；“持有该项目的相关实物、资料情况”栏目应填写传承人所拥有的与项目相关的珍贵实物、资料；
（五）在“照片及音像资料目录”栏目中填写资料清单，在“照片一”至“照片五”栏目中粘贴照片并注明著作权人及联系电话并做简要说明，如无法明确著作权人、联系电话，也请注明。
（六）“为该项目保护传承所做的其他贡献”栏目中，如无相关内容，可不填。
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
职业
职务职称
荣誉称号
工作单位
联系电话
邮编
电子信箱
通讯地址
个
人
简
历
技
艺
特
点
个
人
成
就
持
有
该
项
目
的
相
关
实
物
、
资
料
情
况
照
片
及
音
像
资
料
目
录
照
片
一
（反映申请人或被推荐人技艺特点的万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品照片）
（贴照片处）
著作权人及手机号：
照片说明：
照
片
二
（贴照片处）
著作权人及手机号：
照片说明：
照
片
三
（贴照片处）
著作权人及手机号：
照片说明：
照
片
四
（贴照片处）
著作权人及手机号：
照片说明：
照
片
五
（贴照片处）
著作权人及手机号：
照片说明：
申
请
人
或
被
推
荐
人
身
份
证
复
印
件
（二代身份证应复印正反两面并粘贴）
（贴身份证复印件处）
本
人
申
请
及
授
权
书
本人申请作为市级非物质文化遗产项目代表性传承人，积极履行传承义务，并同意福鼎市茶业协会无偿使用申报材料进行宣传、推广。
签字（盖章）
年月日
项
目
保
护
单
位
意
见
签字（盖章）
年月日
市
资
格
审
查
组
意
见
组长（签名）：
年月日
专
家
评
审
组
意
见
组长（签名）：
年月日
专
家
评
审
组
名
单
姓名
性别
年龄
专业
职称
单位
联系电话
签字
市文化行政主管部门意见
局长（签名）：
年月日
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